中医药按病种付费加速推进！院内市场洗牌！

8月5日，四川省医疗保障局官网发布《关于印发四川省医疗保障支持中医药发展若干政策的通知》（简称《通知》），要求实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）的统筹地区，要对中医药医疗机构调整系数，推进中医DRG分组，并纳入DRG点数付费管理。

    同一时间，广东省中医药局官网发布《广东省中医药条例》（简称《条例》），要求进一步遴选中医优势病种，建立全省统一的中医治疗病种按病种分值付费库。

    市场普遍认为，目前各地都在积极探索、努力开展按病种付费支付方式改革，对推进医保支付制度改革和医保资金的有效使用起到一定作用，围绕中医药制定中医单病种付费制度直接关系到院内市场品种格局。

    关注特色病种  省级市场需求凸显

    建立符合中医药特点的按病种付费的支付制度，将契合中医药特色和优势的单病种临床路径与单病种付费有机融合、相互推进，正在得到监管和市场越来越多的关注。

    四川省最新发布的《通知》明确提出，以省级或省际区域联盟为基础，开展中成药带量采购，促进中成药生产企业高质量发展；实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）的统筹地区，要对中医药医疗机构的调整系数进行倾斜支持；在按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）中，针对中医优势病种，推进按中医疗效价值付费，实行中西医同病同效同价。

    广东发布的《条例》要求，省人民政府医疗保障主管部门应当按照国家规定，将符合条件的中医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围，将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中成药和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围；遴选中医优势病种，建立全省统一的中医治疗病种按病种分值付费库。

    就在今年2月，广东省中山市医疗保障局印发《关于创新医保支付方式支持中医药发展工作的通知》，率先在全国提出中医日间治疗概念，率先在全省实施中医特色病种分值，联合制定了25个中医特色治疗病种的执行规范。

    实际上，在2018年国家医保部门确定的130个按病种付费推荐病种中，没有排除对这些病种治疗使用中医方法，同时考虑中医特点还专门提出了8个中医特色病种。

    国家医保局此前曾公开表示，目前在广东、山东等省部分统筹地区，中医按病种付费探索情况良好，在保证医疗服务质量和水平的同时有效控制了医保支出和患者负担。

    临床价值驱动  院内市场快速洗牌

    按照《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》要求，医疗服务价格调整时“重点考虑中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”“健全符合中医药特点的医保支付方式”“分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准”等工作。

    去年9月，国家医保局有关负责同志专门赴中国中医科学院，与相关医疗机构代表、专家等开展座谈，深入交流了中医按病种付费的现状和未来方向，并确定开展基于医保支付的中医优势病种项目研究，在现有的工作基础上深入研究，形成适应医保管理需求的具有中医优势特色的病种分组方案，供有条件的地区选择应用。

    去年12月，国家医保局官网发布答复函，针对关于在国家医保制度中进一步支持中医药服务提供和使用的提案，经商银保监会、国家中医药局作出答复，国家医保局注重加强与国家中医药局等部门的沟通配合，将在按病种付费、DRG试点等方面密切协作，针对中医药服务的特点做出专门安排，有力支持中医药事业发展。

    “三医联动”政策改革看福建，今年上半年，中医药按病种支付探索已经在福建省全面推开。去年年底，福建省医保局和省卫健委联合印发《关于省属公立医院第五批按病种收付费有关问题的通知》，省医保局会同省卫健委遴选了包括丹毒病、项痹病、中风病、心衰病等在内的42个诊治方案成熟、质量可控、费用稳定的中医常见优势病种，实施按病种收付费改革，作为省属公立医院第五批收付费病种。

    从政策走向不难看出，医保支付的核心思路就是聚焦药品的临床价值，中药、中成药企业必须深入思考品种的临床优势，通过开展临床循证研究积累临床证据，规避进入重点监控目录的风险。

    业内人士分析指出，以往中药企业以代理制为主要营销方式，新时期按病种付费制度改革依托临床路径和指南，企业必须要建立从上到下层层递进的学术体系性和核心专家关系。“未来只有临床疗效较优、科技竞争力较强的中药大品种，借助临床路径和病种目录，在院内市场才可能得到机会。”

四川省医疗保障支持中医药发展若干政策

    为贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《中共四川省委四川省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》（川委发〔2020〕7 号）精神，进一步推动我省中医药事业高质量发展，促进我省中医药传承创新，现制定如下政策措施。

    一、支持中医药机构纳入医保定点范围

    1.根据国家《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定，综合考虑参保人中医医疗需求和区域医疗卫生资源配置等情况，及时将符合条件的中医医疗机构，尤其是基层中医医疗机构，纳入医保定点范围。

    2.按规定将符合条件的中医药养老机构内设医疗机构纳入医保定点范围，支持中医药健康养老服务发展。

    3.及时将符合条件的中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围，扩大中医药服务范围，提升中医药医疗机构的区域辐射力和影响力。

    二、支持中医药服务项目纳入医保范围

    4.按照国家《基本医疗保险用药管理暂行办法》等相关规定，结合我省实际，按规定将符合条件的民族药、中药饮片和医疗机构中药制剂纳入我省基本医疗保险支付范围，推进中药的广泛应用。

    5.将符合条件的创新性中医诊疗项目，“互联网＋”中医项目按急需诊疗项目管理相关规定纳入我省基本医疗保险支付范围，及时让参保人员享受到中医新技术。

    6.积极研究改革职工基本医疗保险个人账户，建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制，将符合基本医疗保障政策规定的中医诊疗项目、中药饮片和民族药品纳入门诊统筹支付范围，提升基本医疗保险门诊保障水平。

    7.积极推进长期护理保险制度试点，支持具有中医药健康养老特色的医养结合机构发展，符合条件的及时纳入长期护理保险定点范围，促进中医药与医养结合产业融合发展。

    8.将参保人员在定点医药机构发生的应由个人负担的中医药医疗费用，纳入职工基本医疗保险个人账户支付范围，进一步减轻参保人员门诊负担。

    9.在重大疫情中，对于国家卫生健康部门诊疗方案中不在基本医疗保险目录范围内的中成药、中药饮片、中医诊疗项目以及经省药监部门批准的中药医疗机构制剂等，按照国家及我省相关规定临时纳入医保支付范围。

    三、推进中医药服务医保支付方式改革

    10.支持中医医疗机构牵头组建紧密型县域医共体，实行“一个总额预算”管理、“一个总额付费”的统筹区，在总额预算上对中医医共体进行适当倾斜。医共体纳入点数（值）法区域性总控的统筹区，要在调整系数上给予中医医疗机构牵头的紧密型县域医共体予以适当倾斜。

    11.实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）的统筹地区，要对中医药医疗机构的调整系数进行倾斜支持。推进中医DRG分组，并纳入DRG点数付费管理。

    12.在按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）中，针对中医优势病种，推进按中医疗效价值付费，实行中西医同病同效同价。不能纳入支付方式改革范围的一般中医药诊疗项目可继续按项目付费。

    四、推动中医药服务价格改革

    13.建立医疗服务价格动态调整机制,对中医医疗服务项目及时开展调价评估，达到启动条件的，稳妥有序进行价格调整，并重点提高体现中医技术劳务价值的中医医疗服务项目价格，激发医务人员提供中医诊疗服务的积极性。

    14.常态化开展新增医疗服务价格项目评审，每年至少组织一批新增医疗服务价格项目立项评审。结合中医诊疗特点，对中医医疗服务项目单独开展立项评审，促进中医医疗新技术进入临床应用。

    15.以省级或省际区域联盟为基础，开展中成药带量采购，促进中成药生产企业高质量发展。

    （来源：医药经济报）